Corruptie en omkoping (zorgfraude)
CZ groep neemt maatregelen om fraude in het zorgveld zo veel mogelijk te voorkomen en zo goed mogelijk op te sporen. Immers, fraude schaadt het vertrouwen in onze organisatie, zet de betaalbaarheid van zorg onder druk en is vanuit maatschappelijk oogpunt niet aanvaardbaar. Wij beheersen interne en externe frauderisico’s als integraal onderdeel van onze bedrijfsvoering middels preventie, tijdig signaleren en onderzoeken van fraude. Dit is uitgewerkt in ons fraudebeheersingsplan. Op www.cz.nl/fraudebeleid staat omschreven wat CZ groep tegen fraude doet. In de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap is nadere informatie te vinden over het voorkomen van fraude. Onderdeel van de gedragscode is het Protocol Verzekeraars & criminaliteit.
Preventie en opsporing
Binnen CZ groep kunnen medewerkers vermoedens van fraude melden bij aangewezen fraudecontactpersonen. Deze contactpersonen evalueren de melding en indien zij het signaal onderzoekwaardig achten, sturen zij het door voor verdere actie. Wanneer er mogelijk sprake is van fraude door een verzekerde, wordt de melding doorgestuurd naar de controlemedewerker van het betrokken zorgaandachtsgebied. Fraudemeldingen door een zorgverlener of verzekerde worden doorgegeven aan de afdeling Bureau Bijzonder Onderzoek (BBO). Uitleg over hoe fraude gemeld kan worden, is te vinden op het intranet, hier wordt aanvullend maandelijks informatie gedeeld over fraude- en criminaliteit(sbeheersing). In de organisatie zijn daarnaast fraudecontactpersonen aanwezig die zorgen voor fraude-awareness. Het fraudeonderzoeksteam is ondergebracht bij de concernstafafdeling Juridische Zaken om zo onafhankelijkheid te borgen.
Het fraudeonderzoeksteam van CZ groep heeft processen vastgesteld die uiteenzetten hoe signalen van fraude in de zorg worden geïdentificeerd en behandeld. Binnen elke afdeling met klantcontact zijn fraudecontact-personen aangesteld om vermoedens van fraude te ontvangen. Het fraudeonderzoeksteam is betrokken bij een landelijke werkgroep met andere zorgverzekeraars, het delen van informatie is hier mogelijk omdat voor de uitwisseling van fraudesignalen een wettelijke basis bestaat. Bovendien worden signalen gedeeld met ketenpartners via het Informatie Knooppunt Zorgfraude, ook gebaseerd op een wettelijke grondslag. Het team past data-analyse toe om mogelijke onregelmatigheden op te sporen en biedt zowel verzekerden als zorgverleners de mogelijkheid om online fraude te melden. Meldingen van fraude komen ook vaak binnen via externe partijen zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Er zijn voor alle medewerkers e-learning modules aanwezig op het vlak van fraudebeheersing, zodat zij hierover belangrijke kennis en vaardigheden opdoen. Fraudecontactpersonen krijgen aanvullend op de e-learning modules trainingen van het fraudeonderzoeksteam. Medewerkers die zich bezighouden met fraudeonderzoeken volgen een uitgebreid opleidingsprogramma en zijn gecertificeerd als coördinator fraudebeheersing.
In 2023 is de interne samenwerking verbeterd. Dit komt door weekstarts binnen de keten. Daarnaast zijn er meer innovatieve methoden gebruikt voor fraudeonderzoek en loopt er een landelijk project dat streeft naar meer laagdrempelige samenwerking tussen ketenpartners.
Alle procedures met betrekking tot het fraudeonderzoek zijn grondig gedocumenteerd en intern toegankelijk via het intranet. Ook extern delen wij wat wij doen tegen fraude en wat de gevolgen van frauduleus handelen kunnen zijn. Het is ook de plek waar mensen fraude kunnen melden. Dat doen we op onze website. In ons privacystatement geven we aan welke persoonsgegevens CZ groep verwerkt in het kader van fraude.
Fraudeonderzoeken 2023
In 2023 zijn 131 dossiers op fraude onderzocht (2022: 93 dossiers) wat bijna 5 miljoen euro heeft opgebracht (2022: 4,9 miljoen euro). In 91 dossiers is fraude vastgesteld (2022: 50 dossiers).