CZ groep voert de Zorgverzekeringswet uit. De invulling van de dekking van deze basisverzekering wordt door de overheid bepaald. CZ groep is wettelijk verplicht alle onder de kring der verzekerden vallende personen, ongeacht leeftijd en gezondheidsrisico’s, te accepteren. CZ groep ontvangt een vergoeding uit het Zorgverzekeringsfonds die afgestemd is op het gezondheidsprofiel van de verzekerde (via het risicovereveningssysteem). De omvang van de bijdragen uit dit fonds is een bedrag per verzekerde op basis van leeftijd en geslacht, gecorrigeerd voor een aantal gezondheids- en sociaal economische kenmerken van de verzekerde. Op de voor alle verzekerden berekende bijdragen wordt voor 18-plussers de zogenoemde rekenpremie en de geschatte, genormeerde eigen risico opbrengst in mindering gebracht om de nettobijdragen uit het fonds te bepalen.

De werking van het risicovereveningssysteem op de basisverzekering

Met behulp van een systeem van risicoverevening worden verzekeraars gecompenseerd voor het feit dat zij in hun portefeuilles verzekerden met verschillende gezondheidsrisico’s hebben. De middelen uit het Zorgverzekeringsfonds worden over zorgverzekeraars verdeeld met behulp van het risicovereveningssysteem. Met dit systeem wordt voor CZ groep een (normatieve) inschatting gemaakt van de te verwachten kosten. Wettelijk is vastgelegd dat de criteria leeftijd, geslacht, gezondheidscriteria gebaseerd op onder andere genees- en hulpmiddelengebruik, ziekenhuisconsumptie, meerjarige kosten verpleging & verzorging (MVV), meerjarige hoge kosten (MHK) in het verleden, sociaal economische status (SES), aard van het inkomen (AVI) en woonplaats (postcodegebied) in het risicovereveningssysteem worden toegepast. Op basis daarvan wordt, na aftrek van de opbrengst van de door de overheid vastgestelde rekenpremie en het normatieve eigen risico, de uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds vastgesteld.

De bijdragen die CZ groep over 2021 uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangt, zijn opgebouwd uit drie budgetonderdelen, te weten:

• de vaste kosten¹ ;

• de kosten van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor verzekerden van 18 jaar en ouder;

• de kosten van alle overige prestaties, inclusief medisch-specialistische zorg (MSZ).

Het risicovereveningssysteem in 2021 bestaat uit drie risicovereveningsmodellen: één somatisch model voor variabele/vaste kosten MSZ, verpleging en verzorging (V&V) en kosten overige zorg, één model voor de kosten van GGZ (≥18jr.) en één model voor het verplicht eigen risico. Op de vaste kosten loopt de verzekeraar géén risico, omdat verschillen voor 100% worden nagecalculeerd. Daarnaast vindt in 2021 binnen het vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ een specifieke verevening plaats van hoge kosten. De hogekostencompensatie (HKC) houdt in dat 90% van geneeskundige GGZ voor individueel verzekerden vanaf 18 jaar, voor zover deze kosten de drempel van de hoogste 0,5% kosten op jaarbasis te boven gaan, ten laste van een pool worden gebracht. De pool wordt gefinancierd door een procentuele korting op de deelbijdragen voor de geneeskundige GGZ (≥18jr.) van elke zorgverzekeraar.

• 1 De “vaste kosten” beslaan voor 2021 samen 0,7% van het totaal en bestaan uit:
  • de kosten van dure intramurale geneesmiddelen die in 2018, 2019, 2020 of 2021 het basispakket zijn ingestroomd;
  • de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, per instelling voor medisch specialistisch zorg voor een vastgesteld percentage;
  • 25% van de kosten Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION).

In 2021 is, in verband met de extra onzekerheid over de omvang van de totale (macro) zorgkosten als gevolg van de COVID-19 pandemie, macronacalculatie opgenomen in de risicoverevening Zvw. Afwijkingen van de totale (macro) zorgkosten van de door VWS begrote zorgkosten Zvw 2021 worden in de bijdragen voor 85% nagecalculeerd (macro). In verband met de wijziging in de bekostiging van de GGZ 2022 (éénmalige schadelastdip in 2021) is voor de GGZ in 2021 sprake van een bandbreedteregeling. Daarbij worden afwijkingen in GGZ-resultaat op de risicoverevening van de verzekeraar ten opzichte van het marktgemiddelde resultaat van meer dan € 10 per premiebetaler (positief of negatief) afgeroomd dan wel gecompenseerd (90%).

Onzekerheden door de werking van het risicovereveningssysteem

De werking van het risicovereveningssysteem brengt met zich mee dat het drie tot vier jaar duurt voordat tot een definitieve afrekening met de individuele zorgverzekeraars overgegaan kan worden. Het risico is dan ook dat de werkelijke bijdragen afwijken van de ex ante berekening en van tussentijdse afrekeningen. De lange doorlooptijd van het beschikbaar komen van verzekerdengegevens zorgt voor een cumulatie van onzekerheden in die periode. De resultaten van de risicoverevening tot en met 2017 zijn door ZiNL vastgesteld.

Ex ante onderkende onzekerheden rondom de raming van het aantal verzekerden met een bepaald verzekerdenkenmerk worden gemitigeerd door criterium- of klassenneutraliteit. De mate van toepassing van criteriumneutraliteit wordt per tekenjaar door ZiNL vastgesteld. De keuze voor het toepassen van criteriumneutraliteit kan materiële effecten hebben op de risicovereveningsresultaten.

Onzekerheden ten aanzien van de kosten van de basisverzekering

Voor alle verstrekkingen zorgt COVID-19 voor grote verschuivingen in declaratiepatronen. De algemene onzekerheid zit vooral in de extrapolatie naar een heel jaar door de gewijzigde declaratiepatronen maar ook de inschatting van het effect van de laatste golf.

Zorgkosten MSZ en dure medicijnen

Met betrekking tot 2020 en 2021 is er onzekerheid met name als gevolg van de kosten voor dure geneesmiddelen, en de afwikkeling van de landelijke regelingen op basis van de nieuwste declaratie inzichten. Voor dure geneesmiddelen zit de onzekerheid op wisselende declaratiepatronen en de verrekeningen. Voor de overige ziekenhuis productie zit de onzekerheid voor 2020 op de afwikkeling van de aanneemsommen, voor 2021 is de regeling nog niet definitief en is de benodigde informatie nog niet beschikbaar (aanneemsom 2020, COVID-19 productie, inhaalzorg, etc.) wat zorgt voor extra onzekerheden.

Financieel arrangement

Zowel voor de intramurale als de extramurale dure geneesmiddelen spreekt de overheid financiële arrangementen af. De zorgverzekeraar heeft geen inzicht in deze afspraken. Voor 2019 en een groot deel 2020 is het bedrag ontvangen, voor 2021 betreft het een inschatting.

Zorgkosten GGZ

Als gevolg van de lange doorlooptijden in de aanlevering van declaraties van de GGZ-instellingen is er pas laat inzicht in de effecten op het zorgkostenverloop 2020 en 2021. Daardoor is er ook pas laat inzicht in effecten van systeemwijzigingen, verzekerdenmutaties en patiënten-verschuivingen onder andere naar de eerstelijns GGZ. Ook het openbreken van de contracten speelt binnen de GGZ.

Zorgkosten buitenland

Zowel de directe als indirecte stroom van buitenland declaraties bevatten een onzekerheid aangezien de declaraties pas heel laat binnen komen. Daarnaast zijn er grote fluctuaties mogelijk in de kosten per patiënt.

Niet-gecontracteerde zorg

De niet-gecontracteerde kosten bij MSZ, GGZ en wijkverpleging zorgen voor een onzekerheid voor de toekomstige schadelast.

Mitigering van de onzekerheden door het risicovereveningssysteem

De hiervoor weergegeven onzekerheden in de zorgkosten kunnen invloed hebben op het resultaat over 2021 en de hoogte van de technische voorziening voor de basisverzekering ultimo 2021. Het financiële risico als gevolg van de genoemde onzekerheden wordt deels gemitigeerd. Dat geldt primair omdat het risicovereveningssysteem er juist op is gericht om een adequate, aan het risico van de populatie van de verzekeraar gerelateerde financiering te realiseren. Bovendien worden risico’s gedeeltelijk gemitigeerd omdat de vaste kosten MSZ 100% worden nagecalculeerd, als gevolg van het weinig of geen invloed kunnen uitoefenen op de hoogte van deze kosten. Daarnaast vindt er mitigatie plaats door het poolen van 90% van de hoogste 0,5% kosten voor een individueel verzekerde (HKC).

In 2021 is, in verband met de extra onzekerheid over de omvang van de totale (macro) zorgkosten als gevolg van de COVID-19 pandemie, macronacalculatie opgenomen in de risicoverevening Zvw. Afwijkingen van de totale (macro) zorgkosten van de door VWS begrote zorgkosten Zvw 2021 worden in de bijdragen voor 85% nagecalculeerd (macro).

In verband met de wijziging in de bekostiging van de GGZ 2022 (éénmalige schadelastdip in 2021) is voor de GGZ in 2021 sprake van een bandbreedteregeling. Daarbij worden afwijkingen in GGZ-resultaat op de risicoverevening van de verzekeraar ten opzichte van het marktgemiddelde resultaat van meer dan € 10 per premiebetaler (positief of negatief) afgeroomd danwel gecompenseerd (90%).

Overige mitigering van onzekerheden

Met betrekking tot de rechtmatigheid en doelmatigheid van de schadelast voor ziekenhuizen en GGZ-instellingen worden evenals voorgaand jaar zelfonderzoeken door de instellingen uitgevoerd. Beoordeling van de resultaten vindt in ZN-verband plaats.

Voor de declaraties 2020 is met de ziekenhuizen de 'Handreiking Rechtmatigheidscontroles MSZ 2020' overeengekomen, die in 2021 door veel ziekenhuizen is toegepast. 48% van de schademassa wordt via die handreiking gecontroleerd. Over de declaraties 2020 verantwoorden landelijk 29 ziekenhuizen via Horizontaal Toezicht. Hiervan is CZ groep bij 5 ziekenhuizen bekend als eerste representant. Deze ziekenhuizen nemen niet meer deel aan de 'Handreiking Rechtmatigheidscontroles MSZ 2020’. Voor CZ groep betreft dit 40% van de schademassa. De overige 12% van de schademassa valt onder de verantwoording achterafcontroles.

Voor de GGZ zijn in 2021 de zelfonderzoeken over 2018 afgerond en is het zelfonderzoek 2019 gestart bij de instellingen die willen en kunnen deelnemen. Over het schadejaar 2020 zijn vijf GGZ-instellingen landelijk over op Horizontaal Toezicht, waarvan één waarbij CZ groep eerste representant is. De controles die buiten de zelfonderzoeken voor 2019 vallen, zijn de zorginstelling overstijgende controles en fraudeonderzoeken. Deze controles worden door de zorgverzekeraars uitgevoerd.

De reviews van de uitgevoerde zelfonderzoeken zijn zowel voor de ziekenhuizen als de GGZ-instellingen nog onderhanden. Deze nog onderhanden werkzaamheden vertalen zich in onzekerheden bij de zorgverzekeraars, waarvoor een inschatting ten behoeve van de jaarrekening is gemaakt. Een deel van de hier beschreven risico’s wordt beperkt omdat voor de ziekenhuizen en de GGZ-instellingen omzetplafonds en aanneemsommen in de contracten zijn overeengekomen.

Nominale Premie

Naast de nettobijdragen die CZ groep uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangt, heft CZ groep een nominale premie voor alle verzekerden (vanaf 18 jaar) bestaande uit de rekenpremie en een premieopslag. De rekenpremie wordt door de overheid jaarlijks vastgesteld. De premieopslag bepaalt CZ groep onder andere op basis van haar organisatiekosten, financiële reserves en resultaten die verwacht worden op de risicoverevening. Voorafgaand aan een bepaald boekjaar wordt voor alle zorgverzekeraars van CZ groep een inschatting gemaakt van het resultaat op de risicoverevening, rekening houdend met de bovenstaand beschreven werking van het risicovereveningssysteem op de basisverzekering. Als het verwachte resultaat negatief is, wordt een opslag ter grootte van dat resultaat in de nominale premie van CZ groep meegenomen. In verband met het verwachte positieve resultaat op de risicoverevening is voor 2021 een afslag op de nominale premie toegepast.