Basisverzekering

CZ groep voert de Zorgverzekeringswet uit. De invulling van de dekking van deze basisverzekering wordt door de overheid bepaald. CZ groep is wettelijk verplicht alle onder de kring der verzekerden vallende personen, ongeacht leeftijd en gezondheidsrisico’s, te accepteren. CZ groep ontvangt een vergoeding uit het Zorgverzekeringsfonds die afgestemd is op het gezondheidsprofiel van de verzekerde (via het risicovereveningssysteem). De omvang van de bijdragen uit dit fonds is een bedrag per verzekerde op basis van leeftijd en geslacht, gecorrigeerd voor een aantal gezondheids- en sociaal economische kenmerken van de verzekerde. Op de voor alle verzekerden berekende bijdragen wordt voor 18-plussers de zogenoemde rekenpremie en de geschatte, genormeerde eigen risico opbrengst in mindering gebracht om de nettobijdragen uit het fonds te bepalen.

De werking van het risicovereveningssysteem op de basisverzekering

Met behulp van een systeem van risicoverevening worden verzekeraars gecompenseerd voor het feit dat zij in hun portefeuilles verzekerden met verschillende gezondheidsrisico’s hebben. De middelen uit het Zorgverzekeringsfonds worden over zorgverzekeraars verdeeld met behulp van het risicovereveningssysteem. Met dit systeem wordt voor CZ groep een (normatieve) inschatting gemaakt van de te verwachten kosten. Wettelijk is vastgelegd dat de criteria leeftijd, geslacht, gezondheidscriteria gebaseerd op onder andere genees- en hulpmiddelengebruik, ziekenhuisconsumptie, meerjarige kosten verpleging & verzorging (MVV), meerjarige hoge kosten (MHK) in het verleden, sociaal economische status (SES), aard van het inkomen (AVI) en woonplaats (postcodegebied) in het risicovereveningssysteem worden toegepast. Op basis daarvan wordt, na aftrek van de opbrengst van de door de overheid vastgestelde rekenpremie en het normatieve eigen risico, de uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds vastgesteld.

De bijdragen die CZ groep over 2023 uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangt, zijn opgebouwd uit drie budgetonderdelen, te weten:

• de vaste kosten^[1] ;

• de kosten van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor verzekerden van 18 jaar en ouder;

• de kosten van alle overige prestaties.

• 1 De “vaste kosten” beslaan voor 2023 samen 0,8% van het totaal en bestaan uit:
  - de kosten van dure intramurale geneesmiddelen die vanaf 2019 het basispakket zijn ingestroomd;
  - de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, per instelling voor medisch specialistisch zorg voor een vastgesteld percentage.

Het risicovereveningssysteem in 2023 bestaat uit drie risicovereveningsmodellen: één somatisch model voor variabele/vaste kosten MSZ, verpleging en verzorging (V&V) en kosten overige zorg, één model voor de kosten van GGZ (≥18jr.) en één model voor het verplicht eigen risico. Op de vaste kosten loopt de verzekeraar géén risico, omdat verschillen voor 100% worden nagecalculeerd. Daarnaast vindt in 2023 binnen het vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ een specifieke verevening plaats van hoge kosten. De hogekostencompensatie (HKC) houdt in dat 90% van geneeskundige GGZ voor individueel verzekerden vanaf 18 jaar, voor zover deze kosten de drempel van de hoogste 0,5% kosten op jaarbasis te boven gaan, ten laste van een pool worden gebracht. De pool wordt gefinancierd door een procentuele korting op de deelbijdragen voor de geneeskundige GGZ (≥18jr.) van elke zorgverzekeraar.

De regeling houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2023 (Regeling risicoverevening 2023) is nog in concept en moet nog door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport worden vastgesteld. De verwachting is dat deze gelijktijdig met de Regeling risicoverevening 2024 medio 2024 wordt vastgesteld.

Onzekerheden door de werking van het risicovereveningssysteem

De werking van het risicovereveningssysteem brengt met zich mee dat het drie tot vier jaar duurt voordat tot een definitieve afrekening met de individuele zorgverzekeraars overgegaan kan worden. Het risico is dan ook dat de werkelijke bijdragen afwijken van de ex ante berekening en van tussentijdse afrekeningen. De lange doorlooptijd van het beschikbaar komen van verzekerdengegevens zorgt voor een cumulatie van onzekerheden in die periode. De resultaten van de risicoverevening tot en met 2019 zijn definitief door ZiNL vastgesteld.

Ex ante onderkende onzekerheden rondom de raming van het aantal verzekerden met een bepaald verzekerdenkenmerk worden gemitigeerd door criterium- of klassenneutraliteit. De mate van toepassing van criteriumneutraliteit wordt per tekenjaar door ZiNL vastgesteld. De keuze voor het toepassen van criteriumneutraliteit kan materiële effecten hebben op de risicovereveningsresultaten.

Onzekerheden ten aanzien van de kosten van de basisverzekering

COVID-19 zorgt nog steeds voor onzekerheden. De afwikkeling van 2021 is nagenoeg geheel afgerond. Voor 2022 geldt dat de regeling landelijk nog uitgewerkt moet worden voor MSZ en daarmee het effect nog onzeker is. Voor 2023 wordt het effect vooral beïnvloed door het gebrek van stabiele historische patronen, wat de basis is voor extrapolatie naar een heel jaar.

Registratieproblemen hulpmiddelengegevens

In 2023 zijn de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Zorginstituut Nederland (ZiNL) een onderzoek naar de hulpmiddelengegevens gestart. Dit heeft ertoe geleid dat de NZa zich eind 2023 op landelijk niveau heeft onthouden van een oordeel over de hulpmiddelengegevens 2022. Of de door de NZa gesignaleerde problemen met betrekking tot de verantwoording van de hulpmiddelengegevens 2022 daadwerkelijk impact hebben op de HKG-indeling en daarmee op de risicovereveningsbijdrage 2023 in jaarrekening 2023 is op dit moment nog niet bekend.

In Zorgverzekeraars Nederland (ZN) verband wordt voor de toekomstige jaren gewerkt aan een structurele oplossing van de registratieproblemen hulpmiddelen. Parallel hieraan wordt nader onderzoek gedaan naar de risicovereveningsjaren 2023 en 2024. Uitgaande van de op dit moment beschikbare informatie en inzichten is de verwachting dat de geconstateerde registratieproblemen niet leiden tot een materieel effect op de vereveningsbijdrage voor het kenmerk HKG. Finale conclusies hieromtrent kunnen pas worden getrokken na afronding van het nog uit te voeren landelijke onderzoek onder leiding van ZN, dat naar de huidige verwachtingen pas op zijn vroegst in de loop van het tweede kwartaal van 2024 zal zijn afgerond.

Voor de oude jaren (risicovereveningsjaren 2022, 2021 en 2020) hebben zorgverzekeraars al een eerste en/of tweede voorlopige vaststelling van het ZiNL ontvangen.

Zorgkosten MSZ en dure medicijnen

Met betrekking tot 2021 en 2022 is er onzekerheid met name als gevolg van de afwikkeling van de COVID-19 regelingen. Voor 2021 is deze bijna definitief, voor 2022 betreft het maar een gedeelte van het jaar, maar hier is landelijk nog geen verrekening voor gemaakt. Voor 2023 zit de onzekerheid in de wisselende declaratiepatronen en de verrekeningen van dure geneesmiddelen en in de overige ziekenhuisproductie door de lange declaratiepatronen, wisselende declaratiepatronen door COVID-19 en contractafwikkeling. De onzekerheid van de verrekening voor dure geneesmiddelen speelt ook in 2021 en 2022.

Financieel arrangement

Zowel voor de intramurale als de extramurale dure geneesmiddelen spreekt de overheid financiële arrangementen af. De zorgverzekeraar heeft geen inzicht in deze afspraken. Voor 2021 is het bedrag grotendeels ontvangen, voor 2022 en 2023 betreft het een inschatting.

Zorgkosten GGZ

Voor GGZ heeft in 2022 een wijziging in de bekostiging plaatsgevonden middels het nieuwe zorgprestatiemodel (ZPM). Door deze wijziging heeft er per 31 december 2021 een afkap in de declaraties plaatsgevonden. Dit geheel zorgt voor afwijkingen in de historische patronen. Voor 2022 zijn veelal de declaraties binnen, maar zijn er nog onzekerheden over de betrouwbaarheid, maar ook het effect van de transitie prestatie (de afrekeningsmethodiek voor invoering ZPM) is nog onzeker. Voor 2023 zou de onzekerheid moeten verminderen door een versnelling in het declaratiepatroon, dit is ook zeker verbeterd maar nog niet optimaal. Ook in 2023 is er sprake van de vergoeding van de transitie prestatie die nog niet duidelijk is.

In het najaar van 2023 is gebleken dat voor een deel van de GGZ-declaraties vanaf 2022 niet alle voor de risicoverevening benodigde gegevens aanwezig zijn in het declaratiesysteem van CZ groep. Dit probleem speelt in meer of mindere mate ook bij andere zorgverzekeraars en heeft zonder verdere actie invloed op de hoogte van de vereveningsbijdrage. In het eerste kwartaal van 2024 worden de ontbrekende gegevens zo veel als mogelijk aangevuld en worden controles in het declaratiesysteem ingesteld waarmee gecontroleerd wordt op de volledigheid van de gegevens in binnenkomende declaraties. Vanwege de ingezette acties en het feit dat dit probleem landelijk speelt, is de verwachting dat het geconstateerde dataprobleem niet leidt tot een materieel effect op de vereveningsbijdrage.

Zorgkosten buitenland

Zowel de directe als indirecte stroom van buitenland declaraties bevatten een onzekerheid aangezien de declaraties pas heel laat binnen komen. Daarnaast zijn er grote fluctuaties mogelijk in de kosten per patiënt.

Niet-gecontracteerde zorg

De niet-gecontracteerde kosten bij MSZ, GGZ en wijkverpleging zorgen voor een onzekerheid voor de toekomstige schadelast.

Tarieven huisartsenzorg

Op 21 december 2023 heeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) uitspraak gedaan in een zaak die verschillende (landelijke) huisartsenverenigingen hebben aangespannen tegen de Nederlandse Zorgautoriteit. Het CBb heeft geoordeeld dat de NZa er niet in is geslaagd om aannemelijk te maken dat de tarieven 2023 en 2024 kostendekkend zijn, omdat een herijking ontbreekt. De NZa moet als gevolg van de uitspraak van het CBb in 2024 alsnog een herijking van de tarieven 2023 en 2024 uitvoeren. De uitkomst en mogelijke gevolgen van deze herijking zijn onzeker.

Mitigering van de onzekerheden door het risicovereveningssysteem

De hiervoor weergegeven onzekerheden in de zorgkosten kunnen invloed hebben op het resultaat over 2023 en de hoogte van de technische voorziening voor de basisverzekering ultimo 2023. Het financiële risico als gevolg van de genoemde onzekerheden wordt deels gemitigeerd. Dat geldt primair omdat het risicovereveningssysteem er juist op is gericht om een adequate, aan het risico van de populatie van de verzekeraar gerelateerde financiering te realiseren. Bovendien worden risico’s gedeeltelijk gemitigeerd omdat de vaste kosten MSZ 100% worden nagecalculeerd, als gevolg van het weinig of geen invloed kunnen uitoefenen op de hoogte van deze kosten.
Daarnaast vindt er mitigatie plaats door het poolen van 90% van de hoogste 0,5% kosten voor een individueel verzekerde (HKC).

De forse achterstanden in het declareren van verrichte prestaties, zoals die zich in 2022 voordeden zijn inmiddels verleden tijd. De economische omstandigheden beïnvloeden de voortgang van contractering 2024. Het macro risico bij de GGZ komt in 2022, 2023 en 2024 voor rekening en risico van de zorgverzekeraars. Voor de zorgverzekeraars geldt wel een klassieke bandbreedteregeling op het vereveningsresultaat GGZ (2022, 2023 en 2024: +/- 10 euro per premie-equivalent met 90% nacalculatie).

In 2023 is er sprake van een tweezijdige bandbreedte regeling per modelovereenkomst op de deelbijdrage variabel. Hierbij wordt 75% van de afwijking van meer dan 50 euro per verzekerde t.o.v. het landelijk resultaat afgeroomd en herverdeeld over alle zorgverzekeraars.

Overige mitigering van onzekerheden

Met betrekking tot de rechtmatigheid van de schademassa voor MSZ- en GGZ-instellingen worden evenals voorgaand jaar, onder regie van de zorgverzekeraars, Horizontaal Toezicht en zelfonderzoeken (ZO) door de instellingen uitgevoerd. Beoordeling van de resultaten vindt in ZN-verband plaats. Horizontaal Toezicht is zowel voor ziekenhuizen als GGZ-instellingen inmiddels het dominante controleregime, daarmee beheerst CZ groep een groot deel van de schademassa. Uit de beoordeling van de resultaten blijkt (in ZN-verband) voldoende beheersing. Ook de Handreiking Rechtmatigheidscontroles MSZ en de data gedreven en risicogerichte aanpak bij de overige MSZ en GGZ zorgaanbieders wijzen op voldoende beheersing van de rechtmatigheid van de schademassa. Er zijn daarom geen inschattingen van onzekerheden ten behoeve van de jaarrekening gemaakt. Eventuele restrisico’s voor de ziekenhuizen en de GGZ-instellingen worden bovendien gemitigeerd middels omzetplafonds en aanneemsommen.

De schademassa MSZ 2023 wordt voor circa 83% onder het regime van Horizontaal Toezicht beheerst. CZ groep is eerste of tweede representant bij ziekenhuizen in het kernwerkgebied met direct toezicht op het merendeel van de schademassa. Buiten het kernwerkgebied heeft CZ groep indirect toezicht op het restant van de schademassa. Voor het restant van de schademassa is met de ziekenhuizen de 'Handreiking Rechtmatigheidscontroles MSZ' van toepassing. Voor de groep overige zorgaanbieders (niet zijnde HT of HR-partners) worden data gedreven en risicogerichte beheersmaatregelen ingezet en wordt in overeenstemming met het protocol materiële controle de proportionaliteit van beheersmaatregelen geborgd.

De schademassa GGZ 2023 wordt voor circa 46% onder het regime van Horizontaal Toezicht beheerst. CZ groep is eerste of tweede representant bij GGZ-instellingen in het kernwerkgebied met direct toezicht op een groot deel van de schademassa. Buiten het kernwerkgebied houdt CZ groep indirect toezicht op een deel van de schademassa. Voor het deel van de schademassa dat niet met Horizontaal Toezicht wordt beheerst gaat CZ groep data gedreven en risicogericht te werk en wordt in overeenstemming met het protocol materiële controle de proportionaliteit van beheersmaatregelen geborgd. Voor de GGZ zijn in 2023 de zelfonderzoeken over 2020 en 2021 afgerond, waarmee de DBC-systematiek is afgewikkeld. In verband met ZPM is landelijk overleg gaande over nut en noodzaak van een alternatief voor zelfonderzoeken (ZO). Inzichten die CZ groep opdoet met haar data gedreven en risicogerichte aanpak worden ingebracht in landelijk overleg over de scope van een alternatief ZO ZPM.

Nominale Premie

Naast de nettobijdragen die CZ groep uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangt, heft CZ groep een nominale premie voor alle verzekerden (vanaf 18 jaar) bestaande uit de rekenpremie en een premieopslag. De rekenpremie wordt door de overheid jaarlijks vastgesteld. De premieopslag bepaalt CZ groep onder andere op basis van haar organisatiekosten, financiële reserves en resultaten die verwacht worden op de risicoverevening. Voorafgaand aan een bepaald boekjaar wordt voor alle zorgverzekeraars van CZ groep een inschatting gemaakt van het resultaat op de risicoverevening, rekening houdend met de bovenstaand beschreven werking van het risicovereveningssysteem op de basisverzekering. Als het verwachte resultaat negatief is, wordt een opslag ter grootte van dat resultaat in de nominale premie van CZ groep meegenomen.