Beheersing van zorgkosten

Met de inkoop van zorg hebben wij als zorgverzekeraar niet alleen de maatschappelijke taak om kwalitatief goede zorg in te kopen maar ook de opdracht om de zorgkosten te beheersen.

Zorgkosten begroten

Het beheersen van zorgkosten doen we door met zorgaanbieders jaarlijks afspraken te maken over kwaliteit én kosten en deze afspraken in contracten vast te leggen. In onze jaarlijkse zorgkostenbegroting nemen we doelstellingen mee ten aanzien van zorgkostenbesparingen. Het al dan niet binnen begroting blijven, zegt iets over de mate waarin wij bijdragen aan zorgkostenbeheersing in Nederland.

Impact van corona op de zorgkosten 2020

De uitbraak van de coronapandemie heeft een behoorlijke verstoring van de zorgkostenbegroting 2020 met zich meegebracht. Een deel van het geld dat in de begroting gereserveerd was voor reguliere zorg, is ingezet om de continuïteit van zorgaanbieders te garanderen en om de (meer)kosten van coronagerelateerde zorg te vergoeden. De kosten voor de reguliere zorg zijn in 2020 door de met de pandemie samenhangende lockdowns lager geweest maar per saldo zijn de totale zorgkosten over 2020 - inclusief de uitbetaling van continuïteitsbijdragen aan zorgaanbieders en de vergoeding van coronagerelateerde meerkosten - hoger uitgevallen dan de zorgkostenbegroting. We geven hier meer informatie over in de hoofdstukken Financieel en Risicomanagement.

Controleren van zorgkosten

De declaraties die wij ontvangen voor de geleverde zorg aan onze verzekerden controleren we op tal van punten. Zo controleren we of zorgkosten terecht zijn gedeclareerd, of de nota’s kloppen en of er passende zorg is verleend. We werken bij onze controles zo efficiënt mogelijk door gericht te controleren op basis van goede risicoanalyses.

Waar mogelijk werken wij samen met verzekerden en aanbieders om onterechte zorgkosten te voorkomen. Wanneer onze verzekerden vermoeden dat de rekening van hun zorgverlener niet klopt, kunnen ze dat online via MijnCZ melden. In 2020 ontvingen we 25.587 meldingen van klanten. Ook hebben we in 2020 samengewerkt met zorgaanbieders op het gebied van zelfonderzoek en Horizontaal toezicht. Het uitgangspunt van deze vormen van controle is om vooraf in het proces bij de zorgaanbieder te kijken of de wijze waarop de nota’s tot stand komen, goed is. Als dit het geval is, zijn achterafcontroles niet meer nodig (met uitzondering van reguliere controles in het kader van fraudeonderzoek).

Impact van corona op ontvangen nota’s en controles

In 2020 ontvingen we in verhouding tot het aantal verzekerden iets minder nota’s dan in voorgaande jaren, in totaal een kleine 4,8 miljoen. De lichte daling van het nota-aanbod heeft te maken met de coronapandemie die eind februari Nederland bereikte. In de eerste besmettingsgolf en lockdown kwam de reguliere zorg zo goed als tot stilstand waardoor vooral de door verzekerden ingediende nota’s afnamen. Na deze lockdown herstelde het nota-aanbod zich stapsgewijs weer. In de tweede lockdown, die medio december 2020 inging, zagen we geen substantiële terugloop.

De uitvoering van achterafcontroles verliep in eerste instantie moeizaam. Bij sommige zorgaanbieders was begrijpelijkerwijs weinig tot geen capaciteit beschikbaar om hieraan mee te werken. Dit heeft ertoe geleid dat we op een aantal zorgaandachtsgebieden ons soepeler hebben opgesteld. Hierbij zijn de risico’s goed afgewogen en hebben we geconcludeerd dat deze binnen een aanvaardbare bandbreedte vielen. Bij de meeste grotere instellingen, zoals ziekenhuizen en GGZ-instellingen, hebben de achterafcontroles op normale wijze doorgang kunnen vinden.

Fraudebeleid

Fraude met zorggeld is voor onze verzekerden, de maatschappij en CZ groep onaanvaardbaar. Het schaadt het algemeen vertrouwen (onder meer in onze organisatie) en zet de betaalbaarheid van zorg verder onder druk. Daarom hanteren we een ‘zero tolerance’-beleid als het gaat om schending van (wettelijke) geschreven en ongeschreven afspraken. Wij nemen diverse maatregelen om fraude zoveel mogelijk te voorkomen en zo goed mogelijk op te sporen. Hoe wij hierbij te werk gaan, lichten we toe op cz.nl/fraudebeleid. In 2020 haalden we in totaal voor 3,3 miljoen euro terug via onze fraudeonderzoeken.

Impact van corona op het fraudebeleid

Als gevolg van de coronapandemie ontvingen we in 2020 minder fraudesignalen. In onze fraudebestrijding hebben we het afgelopen jaar aandacht gehad voor de uitvoering van de Continuïteitsbijdragen voor zorgaanbieders (zie het hoofdstuk Impact van corona voor meer informatie). We constateren hier een risico op fraude dat gezien de aard van de regelingen (bevoorschotting) niet helemaal af te dichten is. Om dit in te perken heeft toetsing plaatsgevonden aan de waarschuwingslijsten van verzekeraars. Verder wordt op brancheniveau en in overleg met overheidsinstanties verkend hoe fraudesignalen gedeeld kunnen worden, aangezien de risico’s het hoogst zijn bij de samenloop van andere landelijke regelingen (zoals de Noodmaatregel Overbrugging voor Werkgelegenheid en de Tegemoetkoming Ondernemers Getroffen Sectoren COVID-19).