Toegang tot zorg

Als zorgverzekeraar is het onze zorgplicht om verzekerden goede, tijdige en binnen een redelijke reisafstand bereikbare toegang te geven tot alle zorg uit het basispakket. Dat blijkt, mede door de coronacrisis, steeds meer een uitdaging te zijn.

Net als in 2020 is in 2021 onze zorgplicht in het gedrang gekomen vanwege corona. Een groot volume aan zorg is uitgesteld en kon in 2021 maar deels ingehaald worden. Daar waar nodig contracteerden we zelfstandige behandelcentra (zbc’s) voor het leveren van zorg waarvoor bij de ziekenhuizen lange wachttijden waren. Dit kon echter alleen voor zorg die geen hoge risico’s (zoals ic-opname bij complicaties) met zich meebracht. Ook het tekort aan zorgpersoneel (met name MBO- en HBO-geschoolde zorgprofessionals) maakte het in 2021 moeilijk om aan onze zorgplicht te voldoen. Zowel met ons zorginkoopbeleid als in onze Duurzame coalities stimuleren en faciliteren we waar mogelijk het oplossen van knelpunten.

Wachtlijstbemiddeling

Ook in 2021 had de coronacrisis gevolgen voor onze wachtlijstbemiddeling. Het bleek soms lastig om te bemiddelen omdat de druk van corona op de zorg bleef. Dit betekende dat voor een succesvolle bemiddeling vaak meer zorgaanbieders benaderd moesten worden. Omdat we verwachtten dat er na de zomer veel vraag naar zorgbemiddeling zou zijn in verband met inhaalzorg, hebben we het CZ Zorgteam uitgebreid met extra medewerkers. Helaas werd veel van de reguliere zorg in het najaar tijdens de vierde coronagolf opnieuw uitgesteld en bleef de vraag naar zorgbemiddeling achter bij de verwachtingen. Wanneer de situatie verandert, is het Zorgteam in staat om snel op te kunnen schalen.

Actuele aandachtspunten

Het aantal vragen voor bemiddeling naar de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is in coronatijd toegenomen. De GGZ kampt al langere tijd met problemen rond het bieden van tijdige zorg; bemiddeling was daarom op korte termijn vaak niet mogelijk. Wanneer de situatie zich daarvoor leende, hebben wij een online traject aangeboden als alternatief of om de wachttijd te overbruggen. Hoe complexer de zorgvraag, hoe moeilijker het was om te bemiddelen.

Een andere ontwikkeling die onze aandacht vraagt is het tekort aan huisartsen. Voor onze verzekerden is het steeds lastiger geworden om te wisselen van huisarts of om na verhuizing een huisarts te vinden. Om de ontwikkelingen in de huisartsenzorg in de gaten te houden, goed te weten waar de knelpunten zitten en snel te kunnen reageren, is sinds 2021 een adviseur van het Zorgteam gespecialiseerd in bemiddeling in huisartsenzorg.

Beheersing van zorgkosten

Met de inkoop van zorg hebben wij als zorgverzekeraar niet alleen de maatschappelijke taak om kwalitatief goede zorg in te kopen maar ook de opdracht om de zorgkosten te beheersen.

Zorgkosten begroten

Het beheersen van zorgkosten doen we door met zorgaanbieders jaarlijks afspraken te maken over kwaliteit én kosten en deze afspraken in contracten vast te leggen.

In onze jaarlijkse zorgkostenbegroting nemen we doelstellingen mee ten aanzien van zorgkostenbesparingen. Het al dan niet binnen begroting blijven, zegt iets over de mate waarin wij bijdragen aan zorgkostenbeheersing in Nederland.

Voor 2021 heeft door de coronapandemie geen normale concurrentiële zorginkoop in de Medisch Specialistische Zorg (MSZ, grootste uitgavepost op de basisverzekering) plaatsgevonden; we continueerden de afspraken over 2020 in het licht van de aandacht die nodig was voor crisisbestrijding. De realisatie van de zorgkostenbegroting over 2021 werd daarmee onzeker maar is – mede onder invloed van de landelijk afgesproken regelingen en het uitstellen van reguliere zorg – desondanks behaald. Ook voor 2022 zijn in het licht van de aanhoudende coronapandemie aparte afspraken gemaakt met de ziekenhuizen. We houden komend jaar rekening met de impact van het inhalen van uitgestelde zorg.

Ontvangen nota’s in 2021

Net als vorig jaar had de coronapandemie invloed op het aantal nota’s dat wij ontvingen. We ontvingen over het hele jaar minder nota’s van verzekerden dan geprognosticeerd. Met name in het eerste kwartaal, toen door de lockdown een deel van de zorgverleners (zoals sommige paramedische en alternatieve zorgverleners) dicht bleven.

Controle en fraude

Wij controleren de declaraties die we ontvangen voor geleverde zorg op verschillende punten; of zorgkosten terecht zijn gedeclareerd, of de nota’s kloppen en of er passende zorg is geleverd. We werken bij onze controles zo efficiënt mogelijk door gericht te controleren op basis van scherpe risicoanalyses. 

Net als voorgaande jaren hebben we in 2021 gewerkt aan het steeds meer naar voren halen van controles in de keten door middel van ‘Horizontaal toezicht’ (HT). HT houdt in dat zorgaanbieders op een afgesproken en aantoonbare manier hun interne processen inrichten en zelf hun zorgkostennota’s controleren voordat zij deze indienen bij de zorgverzekeraars. Als HT goed wordt toegepast en de aanbieder hier een rechtmatigheidsverklaring voor krijgt van de zorgverzekeraar, zijn achterafcontroles door de verzekeraar niet meer nodig (met uitzondering van reguliere controles in het kader van fraudeonderzoek). Dit verhoogt de efficiëntie in de declaratieketen en verbetert de klantvriendelijkheid van het declaratieproces voor verzekerden. Door goede toepassing van HT komen foutieve zorgkostennota’s minder vaak voor en dus ook de daar eventueel mee samenhangende, vervelende correcties op eigen risico-betalingen. De verdere uitrol van HT kende in 2021 de nodige uitdagingen, zowel bij de verstrekking van rechtmatigheidsverklaringen als de toetreding van aanbieders. In 2022 wordt het programma geëvalueerd.  

Waar mogelijk werken wij met verzekerden en aanbieders samen om onterechte zorgkosten te voorkomen. Wanneer onze verzekerden vermoeden dat een nota van hun zorgverlener niet klopt, kunnen ze dat online via MijnCZ melden. In 2021 ontvingen we 23.940 meldingen van klanten.

Fraude schaadt het algemeen vertrouwen in de zorgsector en zet de betaalbaarheid van zorg nog meer onder druk. Daarom hanteren we een ‘zero tolerance’-beleid als het gaat om schending van (wettelijke) geschreven en ongeschreven afspraken. Op www.cz.nl/fraudebeleid staat omschreven wat CZ groep tegen fraude (waaronder corruptie en omkoping) doet. In onze branchebrede gedragscode is nadere informatie te vinden over het voorkomen van fraude. Onderdeel van de gedragscode is het Protocol Verzekeraars & criminaliteit. In 2021 hebben we weer verschillende activiteiten in het kader van het innoveren van onze processen en het vergroten van het fraude-bewustzijn van onze medewerkers uitgevoerd. Zo hebben we nieuwe stappen gezet op het gebied van data-analyse en zijn er vanuit ons Bureau Bijzonder Onderzoek diverse op maat gesneden kennissessies voor declaratieverwerkende teams georganiseerd. Dit verslagjaar haalden we in totaal voor 3,6 miljoen euro terug via onze fraudeonderzoeken.