Waterverontreiniging door de gezondheidszorg

Geneesmiddelen zijn voor veel verzekerden essentieel voor hun kwaliteit van leven. Ze dragen bij aan het bevorderen van hun gezondheid. Maar er is ook een keerzijde. Zowel medicijnproductie als medicijngebruik kunnen nadelige ‘bijwerkingen’ voor het milieu hebben, met name door waterverontreiniging.

Impacts

Onderzoek van het RIVM laat zien dat medicijnresten een risico vormen voor dieren en planten die in het oppervlaktewater leven. Ook bemoeilijken medicijnresten de bereiding van drinkwater. In Nederland overschrijden concentraties van verschillende soorten medicijnresten regelmatig de risicogrenzen, variërend van pijnstillers en antibiotica tot bloeddrukverlagers, antidepressiva en anti-epileptica. Op basis van cijfers over receptgeneesmiddelen die via de openbare apotheek verstrekt worden, is berekend dat jaarlijks minstens 190 ton medicijnresten het oppervlaktewater bereikt. De werkelijke hoeveelheid medicijnresten in het Nederlands oppervlaktewater is waarschijnlijk hoger. Medicatie wordt immers ook verstrekt in ziekenhuizen en instellingen. In totaal zorgt het gebruik van medicijnen voor ongeveer 95 procent van de watervervuiling door medicijnresten. De overige vijf procent wordt veroorzaakt door het verkeerd weggooien van medicijnen en medicijnresten. Ook van het productieproces van geneesmiddelen (wat veelal buiten Nederland plaatsvindt) is bekend dat hier waterverontreiniging plaatsvindt, onder meer door de lozing van afvalwater.

CZ-beleid

CZ groep is zowel individueel als via koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) aangesloten op de Green Deal Duurzame Zorg 3.0 (GDDZ 3.0). Deze afspraak tussen overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en andere aan de zorg gelieerde partijen richt zich onder andere op het verminderen van waterverontreiniging door medicatiegebruik en -productie. Zorgverzekeraars kunnen hier positief aan bijdragen door de inkooprol die zij in de zorg hebben. De wijze waarop we hier invulling aangeven hebben we gezamenlijk vastgelegd in het Sectoraal uitvoeringsplan Zorgverzekeraars Nederland. Het plan is voor CZ groep de basis van onze aanpak om de milieu-impact van de zorg voor onze verzekerden te verminderen.

De belangrijkste afspraken uit het Sectoraal uitvoeringsplan ZN met betrekking tot waterverontreiniging zijn:

• Zorgaanbieders worden door zorgverzekeraars via zorginkoop en contractering aangespoord om te verduurzamen, inclusief het terugdringen van medicijnverspilling;

• Er worden positieve prikkels in het inkoopbeleid ontwikkeld voor gepast voorschrijven, gepaste uitgifte van medicijnen en inzameling van medicijnen;

• Er wordt onderzoek gedaan naar manieren om de inname en heruitgifte van medicatie te bevorderen;

• Zorgverzekeraars gaan duurzaamheid meenemen bij de inkoop van geneesmiddelen op basis van in ZN verband gezamenlijk opgestelde criteria. Fabrikanten die duurzaam produceren en geneesmiddelen met een kleinere klimaat- en milieu-impact leveren, worden gewaardeerd;

• Zorgverzekeraars dragen bij aan nationale, Europese en mondiale lobbyactiviteiten voor de verduurzaming van de ontwikkeling, productie, distributie, voorschrijven, uitgifte en gebruik van geneesmiddelen.

Met het uitvoering geven aan deze afspraken, willen de zorgverzekeraars bereiken dat zij in 2026 via het zorginkoopbeleid en de contractering aantoonbaar hebben bijgedragen aan de verlaging van de milieu-impact van medicijnen (doel 1) en dat in 2026 alle zorgverzekeraars die preferentiebeleid toepassen duurzaamheidscriteria daarin laten meewegen (doel 2).

Bovenstaande afspraken en doelen hebben in potentie niet alleen een positief effect op het verminderen van medicijn(resten) in water, maar ook op het verlagen van CO₂-uitstoot en grondstoffengebruik aangezien minder medicijngebruik ook minder productie en transport in de keten betekent.

Naast dat het Sectoraal Uitvoeringsplan aansluit op de doelen van de Green Deal Duurzame Zorg, sluit het ook aan op de Ketenaanpak Medicijnresten uit water. In dit programma zijn onder meer doelen opgenomen over het bevorderen van de ontwikkeling en toelating van milieuvriendelijkere geneesmiddelen (bijvoorbeeld door het werken met minder schadelijke stoffen en het ontwikkelen van biologisch beter afbreekbare medicijnen) en het verbeteren van de informatie over milieubelasting van medicijnen. Tevens wordt er in de uitwerking van het uitvoeringsplan van de zorgverzekeraars aansluiting gezocht bij het Sectoraal uitvoeringsplan van apothekersorganisatie KNMP en bestaande branche-afspraken en programma’s gericht op het voorkomen van medicijnverspilling, zoals gepast verstrekken en voorschrijven en de KNMP-module ‘Minderen en stoppen van medicatie’. Op dit moment is er nog geen specifiek (landelijk) beleid over het vermijden van incidenten en noodsituaties.

Onder de scope van het Sectoraal uitvoeringsplan vallen zorgaanbieders (met name apothekers, ziekenhuizen, GGZ aanbieders en Wlz-aanbieders) en producenten van medicatie en (genees)middelen. In het Uitvoeringsplan is momenteel niet inzichtelijk welke exacte schadelijke stoffen in medicatie materieel vervuilend zijn. De productieketen van medicatie bevindt zich wereldwijd, waardoor ook wereldwijd mensen getroffen worden door de vervuiling die, de productie van, medicatie met zich meebrengt. Nader onderzoek vanuit de zorgverzekeraars is hierop nodig om meer inzicht te krijgen.

Vertegenwoordigers van de partijen in scope zijn – als onderdeel van het GDDZ 3.0 platform – meegenomen in de opzet van het uitvoeringsplan. Met hun belangen wordt rekening gehouden door dat zorgverzekeraars – met het oog op het zo laag mogelijk houden van eventuele administratieve lasten – hebben voorgenomen een gelijkgerichte aanpak na te streven. Dit komt ook de impact ten goede. Om deze redenen is er conformiteit afgesproken ten aan zien van de verankering van de verduurzaming van de zorg in het inkoopbeleid van zorgverzekeraars.

De GDDZ 3.0, het Integraal uitvoeringsplan en de onderliggende uitvoeringsplannen per sector zijn op diverse websites publiekelijk beschikbaar. Het Sectoraal Uitvoeringsplan Zorgverzekeraars Nederland en de verankering van verduurzamingsafspraken in het zorginkoopbeleid 2024 en 2025 zijn publiek beschikbaar op de website van Zorgverzekeraars Nederland. De vertaling ervan binnen CZ groep is in te zien in het Transparantiedocument Duurzame Zorg en in het Zorginkoopbeleid 2025 (sinds 1 april 2024 per sector beschikbaar). Zorgaanbieders en leveranciers spelen een belangrijke rol bij de uitvoering van de verduurzamingsplannen. Met hen worden dan ook gesprekken gevoerd om de uitvoering te bevorderen en monitoren.

Binnen CZ groep ligt de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het Sectoraal uitvoeringsplan bij het Bestuursteam, onder de bestuurder Zorg. Hij ziet toe op de juiste landing van de uitgangspunten van het uitvoeringsplan in het zorginkoopbeleid van onze organisatie.

Inzet

De afspraken en doelen die zijn vastgelegd in het Sectoraal uitvoeringsplan Zorgverzekeraars Nederland komen binnen CZ groep tot uiting in diverse maatregelen die gericht zijn op het vermijden en reduceren van verontreiniging. De onderliggende acties omvatten zowel de productie(keten) van medicijnen (activiteiten die voor CZ groep aan de upstream-kant van de waardeketen plaatsvinden), als het gebruik en de informatievoorziening aan verzekerden (downstream-kant).

Stimuleren via zorginkoop

Een maatregel die CZ groep inzet voor verschillende zorgaandachtsgebieden is het stimuleren van het werken aan verduurzaming via zorginkoop. In het kader van het GDDZ 3.0 Uitvoeringsplan werken zorgaanbieders aan het verminderen van de milieubelasting van medicatiegebruik en het verhogen van therapietrouw, ondersteund door de sectorale plannen van de zorgkoepels. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) richten zich daarbij op gepast gebruik en het tegengaan van verspilling, terwijl de Nederlandse GGZ zich inzet voor onderzoek naar de milieu-impact van psychofarmaca en het verminderen van medicijnverspilling. CZ groep agendeert dit onderwerp in gesprek met zorgaanbieders. Deze inspanningen zijn vastgelegd in het zorginkoopbeleid van CZ groep voor 2024-2026. In onderstaande tekst worden de maatregelen voor het zorgaandachtsgebied farmacie verder uitgewerkt, aangezien hier de meest materiele impacts zitten op het gebied van waterverontreiniging.

Individuele afspraken met zorgaanbieders Farmacie

In het zorginkoopbeleid 2024 is voor de sector Farmacie reeds opgenomen dat zorgverzekeraars verwachten dat aanbieders zich committeren aan de GDDZ 3.0 en dat zij duurzaamheid verankeren in hun strategie. Tevens is aangegeven dat zorgverzekeraars met aanbieders afspraken zullen maken over het terugdringen van medicijnverspilling en dat met apotheekketens gesproken zal worden over toepassing van impactvolle verduurzamingsinitiatieven die beschreven staan in het Sectorale Uitvoeringsplan van apothekersorganisatie KNMP. In het zorginkoopbeleid 2025 zijn deze acties verder gespecificeerd en aangescherpt. Ook ondersteunen we waar mogelijk met kennis en tools en verwijzen we naar bijvoorbeeld de ‘Inspiratiegids verspil geen pil’ en de ‘Toolkit Groene Apotheek’.

Een maatregel die CZ groep zelf heeft ingezet is de samenwerking met Apotheek Asten die zich richt op het gepaster verstrekken van medicijnen, wat uiteindelijk voorkomt dat er onnodig medicijnresten in afval en afwatering terechtkomen. In een aanvulling op de overeenkomst zijn in 2024 de afspraken van 2023 verlengd. Het gaat hierbij onder andere om een pilot gericht op het gepaster verstrekken van de pijnstiller Oxycodon. Daarnaast zet CZ groep in samenwerking met apotheek Transvaal in op een pilot gericht op gecontroleerde afbouw van antidepressiva met daarbij aandacht voor het voorkomen van terugval van de patiënt. Jaarlijks worden de resultaten van de samenwerking met de apotheek Asten en de pilot gecontroleerde afbouw antidepressiva met apotheek Transvaal gemonitord). Dit gaat CZ groep meer inzicht geven in de effecten van deze maatregelen, als basis voor toekomstig beleid.

Verankering in preferentiebeleid Farmacie via ZN

In lijn met de afspraken in het Sectoraal uitvoeringsplan van Zorgverzekeraars Nederland maakt duurzaamheid onderdeel uit van het voorkeursbeleid (preferentiebeleid) Farmacie van CZ groep. Wij stellen een Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (MVO-verklaring) als voorwaarde voor leveranciers en producenten van (genees)middelen om deel te nemen aan het preferentiebeleid. Zodoende borgen wij in de basis dat we afspraken maken met leveranciers die zich bewust zijn van hun impact op mens en milieu en hier ook op acteren. De inzet van mensen en middelen hiervoor maakt onderdeel uit van de reguliere inkoopactiviteiten.

Met andere zorgverzekeraars in ZN verband werken wij mee aan het verder specificeren van concrete criteria voor producenten en leveranciers van (genees)middelen die meer precieze data opleveren over de klimaat- en milieu-impact van hun producten tijdens productie, distributie, uitlevering en het gebruik. Met de inzet vanuit ZN wordt de samenwerking gezocht met de koepelorganisaties van (universitaire) ziekenhuizen (NVZ en NFU) die hier ook mee aan de slag gaan. Het doel is om verbeterde criteria in 2026 op te kunnen nemen in preferentiebeleid. Vanuit daar kan gestart worden met het opstellen van een 0-meting, toekomstgerichte doelstellingen, de invulling van acties en maatregelen en de benodigde inzet van middelen.

CZ zorgprijs

In aanvulling op de uitvoering van de Green Deal Duurzame Zorg 3.0, reikt CZ groep jaarlijks de CZ zorgprijs uit om vernieuwende projecten rondom een specifiek thema te bevorderen. In 2024 was het thema: “Duurzame zorg begint bij jezelf”. De eerste prijs hebben we uitgereikt is gerelateerd aan het materieel thema ‘waterverontreiniging’ en is uitgereikt aan de Groene Huisarts met hun initiatief ‘Wachtkamerfilm’. Door voorlichting te geven in de wachtkamer over medicijnresten in water wordt de gebruiker van medicijnen actief betrokken bij het maken van goede keuzes met medicijnen en dragen ze bij aan positieve impact.

Inzet van middelen

De inzet die wij in het zorginkoopbeleid hebben vastgelegd, maakt onderdeel uit van de reguliere werkzaamheden van zorginkopers. Hiernaast is een beleidsadviseur werkzaam op het gebied van het verduurzamen van het zorgveld en wordt er vanuit het team Sustainability & Integrated Reporting ondersteuning geboden. Aanvullend zijn er geen specifieke middelen gealloceerd. We monitoren vooralsnog niet wat de effecten van de inzet van de middelen zijn.

Doelen

Op dit moment is het nog niet mogelijk om concrete doelen en resultaten op de vermindering van waterverontreiniging door medicatie te delen omdat er nog onvoldoende data over deze verontreiniging en de impact van individuele zorgaanbieders en producenten voor handen is. Monitoring vanuit de GDDZ 3.0 wordt ontwikkeld vanuit het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De uitkomsten van dit traject zullen een vertrekpunt voor verdere aanscherpingen van doelen, actieplannen en maatregelen vormen.

De doelen in het Sectoraal Uitvoeringsplan Zorgverzekeraars Nederland dienen als basis voor hoe we ons als zorgverzekeraars inzetten om waterverontreiniging door productie en gebruik van geneesmiddelen te beperken. Dit betreft het aantoonbaar bijdragen aan de verlaging van de milieu-impact van medicijnen via het zorginkoopbeleid en de contractering in 2026, en in hetzelfde jaar de realisatie van de toepassing van duurzaamheidscriteria in het preferentiebeleid van alle zorgverzekeraars die hiermee werken.

De komende jaren verwachten wij, in samenwerking met andere zorgverzekeraars en GDDZ 3.0-partijen (waaronder zorgaanbieders), monitoring, meting en doelstellingen te ontwikkelen zodat onze impact (en die van anderen) concreet gemaakt kan worden.