Basisverzekering

CZ groep voert de Zorgverzekeringswet uit. De invulling van de dekking van deze basisverzekering wordt door de overheid bepaald. CZ groep is wettelijk verplicht alle onder de kring der verzekerden vallende personen, ongeacht leeftijd en gezondheidsrisico’s, te accepteren. CZ groep ontvangt een vergoeding uit het Zorgverzekeringsfonds die afgestemd is op het gezondheidsprofiel van de verzekerde (via het risicovereveningssysteem). De omvang van de bijdragen uit dit fonds is een bedrag per verzekerde op basis van leeftijd en geslacht, gecorrigeerd voor een aantal gezondheids- en sociaal economische kenmerken van de verzekerde. Op de voor alle verzekerden berekende bijdragen wordt voor 18-plussers de zogenoemde rekenpremie en de geschatte, genormeerde eigen risico opbrengst in mindering gebracht om de nettobijdragen uit het fonds te bepalen.

De werking van het risicovereveningssysteem op de basisverzekering

Met behulp van een systeem van risicoverevening worden verzekeraars gecompenseerd voor het feit dat zij in hun portefeuilles verzekerden met verschillende gezondheidsrisico’s hebben. De middelen uit het Zorgverzekeringsfonds worden over zorgverzekeraars verdeeld met behulp van het risicovereveningssysteem. Met dit systeem wordt voor CZ groep een (normatieve) inschatting gemaakt van de te verwachten kosten. Wettelijk is vastgelegd dat de criteria leeftijd, geslacht, gezondheidscriteria gebaseerd op onder andere genees- en hulpmiddelengebruik, ziekenhuisconsumptie, meerjarige kosten verpleging & verzorging (MVV), meerjarige hoge kosten (MHK) in het verleden, sociaal economische status (SES), aard van het inkomen (AVI) en woonplaats (postcodegebied) in het risicovereveningssysteem worden toegepast. Op basis daarvan wordt, na aftrek van de opbrengst van de door de overheid vastgestelde rekenpremie en het normatieve eigen risico, de uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds vastgesteld.

De bijdragen die CZ groep over 2025 uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangt, zijn opgebouwd uit drie budgetonderdelen, te weten:

• de vaste kosten[8];

• de kosten van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor verzekerden van 18 jaar en ouder;

• de kosten van alle overige prestaties.

Het risicovereveningssysteem in 2025 bestaat uit drie risicovereveningsmodellen: één somatisch model voor variabele/vaste kosten MSZ, verpleging en verzorging (V&V) en kosten overige zorg, één model voor de kosten van GGZ (≥18jr.) en één model voor het verplicht eigen risico. Op de vaste kosten loopt de verzekeraar géén risico, omdat verschillen voor 100% worden nagecalculeerd. Daarnaast vindt in 2025 binnen het vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ een specifieke verevening plaats van hoge kosten. De hogekostencompensatie (HKC) houdt in dat 90% van geneeskundige GGZ voor individueel verzekerden vanaf 18 jaar, voor zover deze kosten de drempel van de hoogste 0,5% kosten op jaarbasis te boven gaan, ten laste van een pool worden gebracht. De pool wordt gefinancierd door een procentuele korting op de deelbijdragen voor de geneeskundige GGZ (≥18jr.) van elke zorgverzekeraar. Sinds 2024 vindt binnen het vereveningsmodel voor de variabele kosten een specifieke verevening plaats van hoge kosten. De hogekostencompensatie houdt in dat 75% van somatische kosten, voor zover deze kosten de drempel van 417.880 euro overstijgen, ten laste van een pool worden gebracht. De pool wordt gefinancierd door een procentuele korting op de deelbijdrage binnen het variabele model van elke zorgverzekeraar.

Transformatiemiddelen

In het bestuurlijk overleg tussen zorgverzekeraars en NZa zijn landelijke afspraken gemaakt over de beoordeling van de rechtmatigheid van de IZA transformatiemiddelen. Conform deze afspraken vallen deze transformatiemiddelen buiten de scope van de accountantscontrole van de Jaarstaat Zvw. NZa heeft voor de schadejaren 2023 tot en met 2025 naar de stand per 31 december 2025 een bestuurlijk plausibiliteitsoordeel afgegeven bij de behaalde KPI’s. Voor de prognose van de schadejaren 2024 en 2025 wordt uitgegaan van de landelijke raming van de IZA transformatiemiddelen. Voor de jaarrekening wordt - in lijn met het afgegeven bestuurlijk plausibiliteitsoordeel van NZa - door de zorgverzekeraars verwacht dat ook voor de per 31 december 2025 nog niet behaalde KPI’s die onderdeel zijn van de prognose - aan het NZa verantwoordingskader transformatiemiddelen zal worden voldaan.

Hiermee wordt de volledige prognose van de IZA transformatiemiddelen met betrekking tot de schadejaren 2024 en 2025 als rechtmatige zorgkosten verondersteld en wordt deze resultaatneutraal (middels 100% nacalculatie via het zorgverzekeringsfonds) verwerkt door de zorgverzekeraars. Het bestuurlijk plausibiliteitsoordeel dat NZa jaarlijks verstrekt voldoet aan de eisen van ZiNL en VWS voor de uitvoering van de risicoverevening.

Onzekerheden door de werking van het risicovereveningssysteem

De werking van het risicovereveningssysteem brengt met zich mee dat het drie tot vier jaar duurt voordat tot een definitieve afrekening met de individuele zorgverzekeraars overgegaan kan worden. Het risico is dan ook dat de werkelijke bijdragen afwijken van de ex-ante berekening en van tussentijdse afrekeningen. De lange doorlooptijd van het beschikbaar komen van verzekerdengegevens zorgt voor een cumulatie van onzekerheden in die periode. De resultaten van de risicoverevening tot en met 2021 zijn definitief door ZiNL vastgesteld.

Ex-ante onderkende onzekerheden rondom de raming van het aantal verzekerden met een bepaald verzekerdenkenmerk worden gemitigeerd door criterium- of klassenneutraliteit. De mate van toepassing van criteriumneutraliteit wordt per tekenjaar door ZiNL vastgesteld. De keuze voor het toepassen van criteriumneutraliteit kan materiële effecten hebben op de risicovereveningsresultaten.

Onzekerheden ten aanzien van de kosten van de basisverzekering

Registratieproblemen hulpmiddelengegevens

In 2023 zijn de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het Zorginstituut Nederland (ZiNL) een onderzoek naar de hulpmiddelengegevens gestart. Het ministerie van VWS (VWS), NZa, ZiNL en de zorgverzekeraars hebben uiteindelijk gezamenlijk geconcludeerd dat het herstel van de hulpmiddelengegevens 2022 en 2023 niet mogelijk is en dat met terugwerkende kracht aanpassing van de wet- en regelgeving voor de risicoverevening 2024 en 2023 tevens niet haalbaar is. Voor de publieke vaststelling van de risicovereveningsjaren 2024 en 2023 door ZiNL resteert hierdoor het nulscenario. Dit betekent dat alle verzekerden door ZiNL in de afslagklasse van het HKG-kenmerk worden ingedeeld. Via criteriumneutraliteit krijgen alle verzekerden dan een normbedrag van nul. Voor de risicoverevening 2025 is het volledige HKG-kenmerk door VWS uit het ex-ante model gehaald.

Om het verlies aan verevenende werking en de concurrentieverschillen die hierdoor voor de risicovereveningsjaren 2025, 2024 en 2023 ontstaan te neutraliseren hebben zorgverzekeraars in 2025 onderling afspraken gemaakt over (semi)-private correcties. Voor de risicovereveningsjaren 2024 en 2023 is een semi-private ex-post correctie afgesproken, waarbij het verschil tussen de definitieve vaststellingen op basis het publieke nulscenario en een semi-private herschatting van de ex-ante risicovereveningsmodellen 2023 en 2024 wordt verrekend. Daarnaast is voor de risicovereveningsmodeljaren 2025, 2024 en 2023 een aanvullende private ex-ante correctie afgesproken in de vorm van een tweezijdige bandbreedteregeling met een grensbedrag ± €2,50 per premie-equivalent, met 100% nacalculatie. De private ex-ante correctie voor de risicovereveningsjaren 2024 en 2023 zijn in 2025 definitief vastgesteld.

Voor de oude jaren (risicovereveningsjaren 2022, 2021 en 2020) hebben zorgverzekeraars al een tweede voorlopige of definitieve vaststelling van ZiNL ontvangen. NZa heeft in het jaarlijks onderzoek naar de risicoverevening voor de hulpmiddelengegevens die worden gebruikt bij deze vaststellingen het oordeel juist afgegeven. Er zijn op dit moment geen signalen dat NZa voornemens is om haar eerder afgegeven oordelen in te trekken, waardoor geen financieel effect wordt verwacht.

NZa onderzoek naar lumpsumbetalingen

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft eind 2025 haar onderzoek naar de verantwoordingen risicoverevening die zijn opgeleverd in 2025 uitgevoerd. Naar aanleiding van dit onderzoek is een dispuut ontstaan tussen zorgverzekeraars en NZa / het Zorginstituut Nederland (ZiNL) over een deel van de afspraken die zorgverzekeraars middels lumpsumbetalingen vergoeden aan zorgaanbieders met voor behandeljaar 2022 een landelijke omvang van circa EUR 150 miljoen. Het risico bestaat dat (een deel) van deze zorgkosten niet als verevenbare Zvw-zorgkosten kwalificeert, waardoor de landelijke vereveningsbijdrage 2022 – in verband met 70% macronacalculatie op 2022 – circa EUR 100 miljoen lager uit kan vallen. Voor CZ groep betekent dit een maximale verlaging van de vereveningsbijdrage 2022 met EUR 18,7 miljoen. Voor de behandeljaren 2023 en verder zijn vergelijkbare zorgkosten opgenomen door zorgverzekeraars, echter is voor deze vereveningsjaren géén sprake van een macronacalculatie, waardoor er geen aanvullende onzekerheid bestaat over de hoogte van de vereveningsbijdrage.

Het onderzoek door NZa wordt naar verwachting in het tweede kwartaal van 2026 afgerond. Aangezien er per 31 december 2025 nog sprake is van een lopende discussie met NZa en het onderzoek nog niet is afgerond en CZ groep van mening is dat de kosten als verevenbare kosten gekwalificeerd kan worden, is de mogelijke verlaging van de vereveningsbijdrage niet verwerkt in de jaarrekening 2025.

Zorgkosten MSZ en dure medicijnen

Voor alle jaren zit de onzekerheid in de wisselende declaratiepatronen en de verrekeningen van dure geneesmiddelen en in de overige ziekenhuisproductie door de lange declaratiepatronen en contractafwikkeling.

Financieel arrangement

Zowel voor de intramurale als de extramurale dure geneesmiddelen spreekt de overheid financiële arrangementen af. De zorgverzekeraar heeft geen inzicht in deze afspraken. Voor 2023 is het bedrag grotendeels ontvangen, voor 2024 en 2025 betreft het een inschatting.

Zorgkosten GGZ

Voor GGZ is het inzicht sterk verbeterd door de versnelling van de declaraties. Er zijn wel nog onzekerheden door contractafwikkeling, waarbij de transitieprestatie nog steeds een rol speelt en zorgt voor extra onzekerheid.

Zorgkosten buitenland

Zowel de directe als indirecte stroom van buitenland declaraties bevatten een onzekerheid aangezien de declaraties pas heel laat binnen komen. Daarnaast zijn er grote fluctuaties mogelijk in de kosten per patiënt.

Niet-gecontracteerde zorg

De niet-gecontracteerde kosten bij MSZ, GGZ en wijkverpleging zorgen voor een onzekerheid voor de toekomstige schadelast.

Afwikkeling tariefuitspraken

In 2025 is er een uitspraak geweest van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) over de tarieven van huisartsenzorg en de GGZ-tarieven. De exacte uitwerking en omvang zijn nog niet duidelijk wat zorgt voor extra onzekerheden. De uitkomst kan effect hebben op meerdere jaren.

Mitigering van de onzekerheden door het risicovereveningssysteem

De hiervoor weergegeven onzekerheden in de zorgkosten kunnen invloed hebben op het resultaat over 2025 en de hoogte van de technische voorziening voor de basisverzekering ultimo 2025. Het financiële risico als gevolg van de genoemde onzekerheden wordt deels gemitigeerd. Dat geldt primair omdat het risicovereveningssysteem er juist op is gericht om een adequate, aan het risico van de populatie van de verzekeraar gerelateerde financiering te realiseren. Bovendien worden risico’s gedeeltelijk gemitigeerd omdat de vaste kosten MSZ 100% worden nagecalculeerd, als gevolg van het weinig of geen invloed kunnen uitoefenen op de hoogte van deze kosten. Daarnaast vindt er mitigatie plaats door het poolen van 90% van de hoogste 0,5% GGZ-kosten voor een individueel verzekerde (HKC-GGZ) en 75% van de kosten boven de 417.880 in het variabele model (HKC).

Overige mitigering van onzekerheden

Met betrekking tot de rechtmatigheid van de schademassa voor MSZ- en GGZ-instellingen worden evenals voorgaand jaar, middels een representatiemodel van zorgverzekeraars, Horizontaal Toezicht (HT) en zelfonderzoeken (ZO) door de instellingen uitgevoerd. Beoordeling van de resultaten vindt in ZN-verband plaats. HT is zowel voor ziekenhuizen als GGZ-instellingen inmiddels het dominante controleregime waarmee de controle op de rechtmatigheid wordt beheerst. Uit de beoordeling van de resultaten blijkt (in ZN- verband) voldoende beheersing. Ook de Handreiking Rechtmatigheidscontroles MSZ en de datagedreven en risicogerichte aanpak bij de overige MSZ en GGZ zorgaanbieders wijzen op voldoende beheersing van de rechtmatigheid van de schademassa. Er zijn daarom geen inschattingen van onzekerheden ten behoeve van de jaarrekening gemaakt.

De schademassa MSZ 2025 wordt voor circa 89% onder het regime van HT beheerst. CZ groep is eerste of tweede representant bij ziekenhuizen in het kernwerkgebied met direct toezicht op het merendeel van de schademassa. Buiten het kernwerkgebied heeft CZ groep indirect toezicht op het restant van de schademassa. Voor het restant van de schademassa is met de ziekenhuizen de 'Handreiking (HR) Rechtmatigheidscontroles MSZ' van toepassing. Voor de groep overige zorgaanbieders (niet zijnde HT of HR-partners) worden datagedreven en risicogerichte beheersmaatregelen ingezet en wordt in overeenstemming met het protocol materiële controle de proportionaliteit van beheersmaatregelen geborgd.

De schademassa GGZ 2025 wordt voor circa 48% onder het regime van HT beheerst. CZ groep is eerste of tweede representant bij GGZ-instellingen in het kernwerkgebied met direct toezicht op een groot deel van de schademassa. Buiten het kernwerkgebied houdt CZ groep indirect toezicht op een deel van de schademassa. Voor het deel van de schademassa dat niet met HT wordt beheerst gaat CZ groep datagedreven en risicogericht te werk en wordt in overeenstemming met het protocol materiële controle de proportionaliteit van beheersmaatregelen geborgd. In verband met de overgang naar het Zorgprestatiemodel (ZPM) in 2022, is landelijk overleg gaande over een regeling die (middel-) grote GGZ-instellingen stimuleert over te gaan op HT. In de regeling is opgenomen dat GGZ-instellingen in de stimuleringsjaren geen materiële controles ontvangen en wordt in ZN-verband over rechtmatigheidsrisico’s verantwoord middels een zelfonderzoek.

Nominale Premie

Naast de nettobijdragen die CZ groep uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangt, heft CZ groep een nominale premie voor alle verzekerden (vanaf 18 jaar) bestaande uit de rekenpremie en een premieopslag. De rekenpremie wordt door de overheid jaarlijks vastgesteld. De premieopslag bepaalt CZ groep onder andere op basis van haar organisatiekosten, financiële reserves en resultaten die verwacht worden op de risicoverevening. Voorafgaand aan een bepaald boekjaar wordt voor alle zorgverzekeraars van CZ groep een inschatting gemaakt van het resultaat op de risicoverevening, rekening houdend met de bovenstaand beschreven werking van het risicovereveningssysteem op de basisverzekering. Als het verwachte resultaat negatief is, wordt een opslag ter grootte van dat resultaat in de nominale premie van CZ groep meegenomen.