Basisverzekering

CZ groep voert de Zorgverzekeringswet uit. De invulling van de dekking van deze basisverzekering wordt door de overheid bepaald. CZ groep is wettelijk verplicht alle onder de kring der verzekerden vallende personen, ongeacht leeftijd en gezondheidsrisico’s, te accepteren. CZ groep ontvangt een vergoeding uit het Zorgverzekeringsfonds die afgestemd is op het gezondheidsprofiel van de verzekerde (via het risicovereveningssysteem). De omvang van de bijdragen uit dit fonds is een bedrag per verzekerde op basis van leeftijd en geslacht, gecorrigeerd voor een aantal gezondheids- en sociaal economische kenmerken van de verzekerde. Op de voor alle verzekerden berekende bijdragen wordt voor 18-plussers de zogenoemde rekenpremie en de geschatte, genormeerde eigen risico opbrengst in mindering gebracht om de nettobijdragen uit het fonds te bepalen.

De werking van het risicovereveningssysteem op de basisverzekering

Met behulp van een systeem van risicoverevening worden verzekeraars gecompenseerd voor het feit dat zij in hun portefeuilles verzekerden met verschillende gezondheidsrisico’s hebben. De middelen uit het Zorgverzekeringsfonds worden over zorgverzekeraars verdeeld met behulp van het risicovereveningssysteem. Met dit systeem wordt voor CZ groep een (normatieve) inschatting gemaakt van de te verwachten kosten. Wettelijk is vastgelegd dat de criteria leeftijd, geslacht, gezondheidscriteria gebaseerd op onder andere genees- en hulpmiddelengebruik, ziekenhuisconsumptie, meerjarige kosten verpleging & verzorging (MVV), meerjarige hoge kosten (MHK) in het verleden, sociaal economische status (SES), aard van het inkomen (AVI) en woonplaats (postcodegebied) in het risicovereveningssysteem worden toegepast. Op basis daarvan wordt, na aftrek van de opbrengst van de door de overheid vastgestelde rekenpremie en het normatieve eigen risico, de uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds vastgesteld.

De bijdragen die CZ groep over 2024 uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangt, zijn opgebouwd uit drie budgetonderdelen, te weten:

• de vaste kosten [6];

• de kosten van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor verzekerden van 18 jaar en ouder;

• de kosten van alle overige prestaties.

Het risicovereveningssysteem in 2024 bestaat uit drie risicovereveningsmodellen: één somatisch model voor variabele/vaste kosten MSZ, verpleging en verzorging (V&V) en kosten overige zorg, één model voor de kosten van GGZ (≥18jr.) en één model voor het verplicht eigen risico. Op de vaste kosten loopt de verzekeraar géén risico, omdat verschillen voor 100% worden nagecalculeerd. Daarnaast vindt in 2024 binnen het vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ een specifieke verevening plaats van hoge kosten. De hogekostencompensatie (HKC) houdt in dat 90% van geneeskundige GGZ voor individueel verzekerden vanaf 18 jaar, voor zover deze kosten de drempel van de hoogste 0,5% kosten op jaarbasis te boven gaan, ten laste van een pool worden gebracht. De pool wordt gefinancierd door een procentuele korting op de deelbijdragen voor de geneeskundige GGZ (≥18jr.) van elke zorgverzekeraar. Sinds 2024 vindt binnen het vereveningsmodel voor de variabele kosten een specifieke verevening plaats van hoge kosten. De hogekostencompensatie houdt in dat 75% van somatische kosten, voor zover deze kosten de drempel van 400.000 euro overstijgen, ten laste van een pool worden gebracht. De pool wordt gefinancierd door een procentuele korting op de deelbijdrage binnen het variabele model van elke zorgverzekeraar.

Onzekerheden door de werking van het risicovereveningssysteem

De werking van het risicovereveningssysteem brengt met zich mee dat het drie tot vier jaar duurt voordat tot een definitieve afrekening met de individuele zorgverzekeraars overgegaan kan worden. Het risico is dan ook dat de werkelijke bijdragen afwijken van de ex ante berekening en van tussentijdse afrekeningen. De lange doorlooptijd van het beschikbaar komen van verzekerdengegevens zorgt voor een cumulatie van onzekerheden in die periode. De resultaten van de risicoverevening tot en met 2020 zijn definitief door ZiNL vastgesteld.

Ex ante onderkende onzekerheden rondom de raming van het aantal verzekerden met een bepaald verzekerdenkenmerk worden gemitigeerd door criterium- of klassenneutraliteit. De mate van toepassing van criteriumneutraliteit wordt per tekenjaar door ZiNL vastgesteld. De keuze voor het toepassen van criteriumneutraliteit kan materiële effecten hebben op de risicovereveningsresultaten.

Onzekerheden ten aanzien van de kosten van de basisverzekering

COVID-19 zorgt nog steeds voor onzekerheden. Voor 2022 geldt dat de landelijke regeling nog niet geheel is afgewikkeld. Voor 2023 wordt het effect vooral beïnvloed door het gebrek aan stabiele historische patronen, wat de basis is voor extrapolatie naar een heel jaar. In 2024 speelt dit punt niet meer.

Registratieproblemen hulpmiddelengegevens

In 2023 zijn de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en ZiNL een onderzoek naar de hulpmiddelengegevens gestart. Dit heeft ertoe geleid dat de NZa zich eind 2023 op landelijk niveau heeft onthouden van een oordeel over de hulpmiddelengegevens 2022 en dat in 2024 uitstel is verleend voor de aanlevering van de hulpmiddelengegevens 2023.

Het ministerie van VWS heeft, gezien de gesignaleerde registratieproblemen, besloten om in het ex ante model voor de risicoverevening 2024 het normbedrag van een vijftal HKG-klassen op nul te zetten. Zorgverzekeraars hebben in navolging hiervan onderling afspraken gemaakt over een private correctie 2024. Voor de risicoverevening 2025 is het volledige HKG-kenmerk door het ministerie van VWS uit het ex ante model gehaald en hebben zorgverzekeraars opnieuw een private correctie afgesproken. Voor de risicoverevening 2023 zijn door zorgverzekeraars geen afspraken over een private correctie gemaakt.

In Zorgverzekeraars Nederland (ZN) verband wordt voor de toekomstige jaren gewerkt aan een structurele oplossing van de registratieproblemen hulpmiddelen. Parallel hieraan is in het afgelopen jaar nader onderzoek uitgevoerd naar de risicovereveningsjaren 2024 en 2023. Inmiddels is vastgesteld dat het beoogde herstel van de hulpmiddelengegevens 2022 en 2023 niet haalbaar is, daarom wordt mede in afstemming met VWS, NZa en ZiNL in ZN-verband gezocht naar alternatieve oplossingen. Hierdoor is de impact op de risicovereveningsbijdrage 2024 en 2023 en daarmee op de jaarrekening 2024 op dit moment nog niet bekend. De huidige verwachting is dat de definitieve besluitvorming, waarvoor ook instemming van VWS, NZa en ZiNL benodigd is, op zijn vroegst in het tweede kwartaal van 2025 zal plaatsvinden.

Voor de oude jaren (risicovereveningsjaren 2022, 2021 en 2020) hebben zorgverzekeraars al een eerste, tweede voorlopige of definitieve vaststelling van het ZiNL ontvangen. NZa heeft in het jaarlijks onderzoek naar de risicoverevening voor de hulpmiddelengegevens die worden gebruikt bij deze vaststellingen het oordeel juist afgegeven. Er zijn op dit moment geen signalen dat de NZa voornemens is om haar eerder afgegeven oordelen in te trekken, waardoor geen financieel effect wordt verwacht.

Zorgkosten MSZ en dure medicijnen

In het jaar 2022 zorgt de landelijke bepaling van de continuïteitsbijdrage nog voor extra onzekerheden. Voor 2023 en 2024 zit de onzekerheid in de wisselende declaratiepatronen en de verrekeningen van dure geneesmiddelen en in de overige ziekenhuisproductie door de lange declaratiepatronen en contractafwikkeling. De onzekerheid van de verrekening voor dure geneesmiddelen speelt ook in 2022.

Financieel arrangement

Zowel voor de intramurale als de extramurale dure geneesmiddelen spreekt de overheid financiële arrangementen af. De zorgverzekeraar heeft geen inzicht in deze afspraken. Voor 2022 is het bedrag grotendeels ontvangen, voor 2023 en 2024 betreft het een inschatting.

Zorgkosten GGZ

Voor GGZ heeft in 2022 een wijziging in de bekostiging plaatsgevonden middels het nieuwe zorgprestatiemodel (ZPM). Een effect hiervan is dat de declaraties veel sneller binnen komen. Historische declaratiepatronen zijn hierdoor niet bruikbaar voor 2022, maar ook voor 2023 en 2024 zijn de patronen nog niet stabiel door ingroei effecten. Voor 2022 zijn veelal de declaraties binnen, maar het effect van de transitieprestatie (de afrekeningsmethodiek voor invoering ZPM) is nog onzeker. Voor 2023 zijn ook al veel declaraties binnen door de versnelling in het declaratiepatroon, maar ook hier is er sprake van de vergoeding van de transitieprestatie die nog niet duidelijk is. Voor 2024 zijn de historische declaratiepatronen nog wat onzeker en ook hier geldt dat de contractafwikkeling nog zorgt voor een onzekerheid.

Zorgkosten buitenland

Zowel de directe als indirecte stroom van buitenland declaraties bevatten een onzekerheid aangezien de declaraties pas heel laat binnen komen. Daarnaast zijn er grote fluctuaties mogelijk in de kosten per patiënt.

Niet-gecontracteerde zorg

De niet-gecontracteerde kosten bij MSZ, GGZ en wijkverpleging zorgen voor een onzekerheid voor de toekomstige schadelast.

Afwikkeling tariefuitspraken

In 2024 zijn er uitspraken geweest over de tarieven van GGZ en hulpmiddelen (orthopedisch schoenen). Beide uitspraken hebben ook effect op de historische kosten. De exacte uitwerking en omvang zijn nog niet geheel duidelijk wat zorgt voor extra onzekerheden.

Mitigering van de onzekerheden door het risicovereveningssysteem

De hiervoor weergegeven onzekerheden in de zorgkosten kunnen invloed hebben op het resultaat over 2024 en de hoogte van de technische voorziening voor de basisverzekering ultimo 2024. Het financiële risico als gevolg van de genoemde onzekerheden wordt deels gemitigeerd. Dat geldt primair omdat het risicovereveningssysteem er juist op is gericht om een adequate, aan het risico van de populatie van de verzekeraar gerelateerde financiering te realiseren. Bovendien worden risico’s gedeeltelijk gemitigeerd omdat de vaste kosten MSZ 100% worden nagecalculeerd, als gevolg van het weinig of geen invloed kunnen uitoefenen op de hoogte van deze kosten. Daarnaast vindt er mitigatie plaats door het poolen van 90% van de hoogste 0,5% kosten voor een individueel verzekerde (HKC-GGZ en 75% van de kosten boven de 400.000 in het variabele model).

Overige mitigering van onzekerheden

Met betrekking tot de rechtmatigheid van de schademassa voor MSZ- en GGZ-instellingen worden evenals voorgaand jaar, middels een representatiemodel van zorgverzekeraars, Horizontaal Toezicht (HT) en zelfonderzoeken (ZO) door de instellingen uitgevoerd. Beoordeling van de resultaten vindt in ZN-verband plaats. Horizontaal Toezicht is zowel voor ziekenhuizen als GGZ-instellingen inmiddels het dominante controleregime waarmee de controle op de rechtmatigheid wordt beheerst. Uit de beoordeling van de resultaten blijkt (in ZN- verband) voldoende beheersing. Ook de Handreiking Rechtmatigheidscontroles MSZ en de datagedreven en risicogerichte aanpak bij de overige MSZ en GGZ zorgaanbieders wijzen op voldoende beheersing van de rechtmatigheid van de schademassa. Er zijn daarom geen inschattingen van onzekerheden ten behoeve van de jaarrekening gemaakt.

De schademassa MSZ 2024 wordt voor circa 84% onder het regime van Horizontaal Toezicht beheerst. CZ groep is eerste of tweede representant bij ziekenhuizen in het kernwerkgebied met direct toezicht op het merendeel van de schademassa. Buiten het kernwerkgebied heeft CZ groep indirect toezicht op het restant van de schademassa. Voor het restant van de schademassa is met de ziekenhuizen de 'Handreiking Rechtmatigheidscontroles MSZ' van toepassing. Voor de groep overige zorgaanbieders (niet zijnde HT of HR-partners) worden datagedreven en risicogerichte beheersmaatregelen ingezet en wordt in overeenstemming met het protocol materiële controle de proportionaliteit van beheersmaatregelen geborgd.

De schademassa GGZ 2024 wordt voor circa 48% onder het regime van Horizontaal Toezicht beheerst. CZ groep is eerste of tweede representant bij GGZ-instellingen in het kernwerkgebied met direct toezicht op een groot deel van de schademassa. Buiten het kernwerkgebied houdt CZ groep indirect toezicht op een deel van de schademassa. Voor het deel van de schademassa dat niet met Horizontaal Toezicht wordt beheerst gaat CZ groep datagedreven en risicogericht te werk en wordt in overeenstemming met het protocol materiële controle de proportionaliteit van beheersmaatregelen geborgd. In verband met de overgang naar het Zorgprestatiemodel (ZPM) in 2022, is landelijk overleg gaande over nut en noodzaak van landelijke zelfonderzoeken in ZN-verband. Inzichten die CZ groep opdoet met haar datagedreven en risicogerichte aanpak worden ingebracht in landelijk overleg over de scope van een mogelijk Zelfonderzoek ZPM.

Nominale Premie

Naast de nettobijdragen die CZ groep uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangt, heft CZ groep een nominale premie voor alle verzekerden (vanaf 18 jaar) bestaande uit de rekenpremie en een premieopslag. De rekenpremie wordt door de overheid jaarlijks vastgesteld. De premieopslag bepaalt CZ groep onder andere op basis van haar organisatiekosten, financiële reserves en resultaten die verwacht worden op de risicoverevening. Voorafgaand aan een bepaald boekjaar wordt voor alle zorgverzekeraars van CZ groep een inschatting gemaakt van het resultaat op de risicoverevening, rekening houdend met de bovenstaand beschreven werking van het risicovereveningssysteem op de basisverzekering. Als het verwachte resultaat negatief is, wordt een opslag ter grootte van dat resultaat in de nominale premie van CZ groep meegenomen.