Beheersing van zorgkosten

Met de inkoop van zorg hebben wij als zorgverzekeraar niet alleen de maatschappelijke taak om kwalitatief goede zorg in te kopen maar ook de opdracht om de zorgkosten te beheersen.

Zorgkosten begroten

Het beheersen van zorgkosten doen we door met zorgaanbieders jaarlijks afspraken te maken over kwaliteit én kosten en deze afspraken in contracten vast te leggen. In onze jaarlijkse zorgkostenbegroting nemen we doelstellingen mee ten aanzien van zorgkostenbesparingen. Het al dan niet binnen begroting blijven, zegt iets over de mate waarin wij bijdragen aan zorgkostenbeheersing in Nederland.

 

2018

2019

Ambitie 2020

Zorgkosten t.o.v. zorgkostenbegroting basisverzekering

< begroting zorgkosten 2018

< begroting zorgkosten 2019

≤ begroting zorgkosten 2020

Aandacht voor dure medicijnen

CZ groep zet zich in om medicijnen betaalbaar en beschikbaar te houden. Onder meer met ons beleid voor dure geneesmiddelen. Zo stimuleren we via inkoopafspraken met zorgaanbieders dat dure geneesmiddelen alleen daar worden voorgeschreven waar voldoende expertise aanwezig is voor behandeling om effectieve inzet te garanderen. Hiernaast sturen we via contractering op een effectieve inkoop van geneesmiddelen door het ziekenhuis. Door transparantie rond het voorschrijfgedrag en de inzet van geneesmiddelen stimuleren we kwalitatief hoogwaardige zorg zonder dat daarbij doelmalmatigheid uit het oog wordt verloren. Wanneer we constateren dat marktwerking onvoldoende functioneert – wanneer onnodig hoge prijzen worden gevraagd voor een medicijn – zoeken we andere oplossingen in samenwerking met het zorgveld. Dit kan door gezamenlijk met zorgverleners en andere verzekeraars de inkoop van geneesmiddelen vorm te geven. Mocht deze samenwerking onvoldoende resultaat geven, dan ondersteunen we eigen bereidingen. Dit houdt in dat een apotheek zelf medicijnen namaakt voor haar eigen patiënten. CZ groep ondersteunt in dit kader het initiatief van het Academisch Medisch Centrum om een medicijn tegen een zeldzame stofwisselingsziekte na te maken sinds de fabrikant van de ene op de andere dag, zonder legitieme reden, de prijs enorm heeft verhoogd. Hiernaast stimuleren we innovatie in farmacotherapie door de ontwikkeling van modellen waarmee getest kan worden of een medicijn effectief is voor iemand. Zo kan je van tevoren bepalen op basis van persoonlijke, biologische kenmerken of de inzet van de medicijnen zin heeft. In dit kader ondersteunen we Organoids; hierbij laten wetenschappers cellen van een patiënt in een laboratorium groeien en testen ze vervolgens hierop of bepaalde medicijnen bij de betreffende patiënt aan zullen slaan.

Controleren van zorgkosten

De declaraties die wij ontvangen voor de geleverde zorg aan onze verzekerden controleren we voor betaling op tal van punten. Daarnaast controleren we ook achteraf of zorgkosten terecht zijn gedeclareerd, of de nota’s kloppen en of er passende zorg is verleend. We werken bij onze controles zo efficiënt mogelijk door gericht te controleren op basis van goede risicoanalyses. Want onder de 4,8 miljoen nota’s die we in 2019 ontvingen, komen ook foutieve nota’s voor. We doen ons best om de fouten zo vroeg mogelijk in het declaratieproces op te sporen zodat we ongewenste uitgaven van zorggeld kunnen voorkomen. Als we er snel bij zijn, heeft de verzekerde er bovendien de minste hinder van.

Waar mogelijk werken wij samen met verzekerden en aanbieders om onterechte zorgkosten te voorkomen. Wanneer onze verzekerden vermoeden dat de rekening van hun zorgverlener niet klopt, kunnen ze dat eenvoudig online bij MijnCZ melden. In 2019 ontvingen we 21.843 meldingen van klanten. Hiernaast hebben we ook in 2019 samengewerkt met zorgaanbieders op het gebied van zelfonderzoek en Horizontaal Toezicht. Het uitgangspunt van deze vormen van controle is om vooraf in het proces bij de zorgaanbieder te kijken of de wijze waarop de nota’s tot stand komen, goed is. Als dit het geval is, zijn achterafcontroles niet meer nodig (met uitzondering van reguliere controles in het kader van fraudeonderzoek). Voor zowel de zorginstelling als ons scheelt dit werk en voor onze gezamenlijke klanten betekent het dat de nota’s in één keer goed gedeclareerd worden en dat er geen correcties op onder meer het eigen risico hoeven plaats te vinden. Vanaf 2018 passen we bij één ziekenhuis Horizontaal Toezicht toe en in 2019 zijn met nog eens vier ziekenhuizen en een GGZ-instelling voorbereidingen getroffen om deze vorm van controle toe te gaan passen. We verwachten in 2020 de implementatie concreet te kunnen maken.